ケアマネジャーのモニタリング｜月1回の訪問・サービス担当者会議で家族が確認すること

このページで確認すること

要介護の認定を受けて居宅サービス計画（ケアプラン）が始まったあと、ケアマネジャーは少なくとも月に1回、利用者に面接してモニタリングを行います。このページは、その頻度、サービス担当者会議が開かれる場面、家族が伝えておくとよい内容を、運営基準と厚生労働省の通知で確認します。対象は要介護の人の居宅介護支援です。要支援の人の介護予防支援は別の基準で、このページでは確認していません。個別の事業所の対応の良し悪しは判定しません。

モニタリングとは

居宅介護支援の運営基準（第13条第13号）は、ケアマネジャー（介護支援専門員）に、居宅サービス計画を作成したあとも、実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む）を行い、必要に応じて計画の変更や事業者との連絡調整をすることを求めています。第14号は、この実施状況の把握を「モニタリング」と呼び、利用者とその家族、サービス事業者等との連絡を継続的に行うものとしています。

訪問の頻度と記録

第14号は、特段の事情のない限り、次の3点を行うよう定めています。

少なくとも1か月に1回、利用者に面接すること。
この面接は、利用者の居宅を訪問して行うこと。
少なくとも1か月に1回、モニタリングの結果を記録すること。

2つ目には例外があります。次の条件をすべて満たし、かつ少なくとも2か月に1回は居宅を訪問して面接する場合は、訪問しない月にテレビ電話装置等を活用した面接ができます。

テレビ電話装置等を活用することについて、文書で利用者の同意を得ていること。
サービス担当者会議等で、主治の医師・担当者その他の関係者の合意を得ていること。合意の内容は、利用者の心身の状況が安定していること、利用者がテレビ電話装置等で意思疎通できること、ケアマネジャーが、テレビ電話装置等では把握できない情報を担当者から提供してもらうことの3つです。

つまり、月1回の面接のうち、居宅を訪問する回数は原則として月1回です。2か月に1回の訪問に切り替わるのは、同意と関係者の合意がそろったときだけです。

サービス担当者会議が開かれる場面

サービス担当者会議は、ケアマネジャーが、居宅サービス計画の原案に位置づけたサービスの担当者を集めて開く会議です。運営基準は、利用者とその家族の参加を基本としています。主な開催の場面は次のとおりです。

計画の原案を作るとき（第9号）: 利用者の状況を担当者と共有し、原案の内容について専門的な意見を求めます。テレビ電話装置等で行う場合に利用者や家族が参加するときは、本人や家族の同意が必要です。
要介護更新認定や区分変更の認定を受けたとき（第15号）: 計画を変える必要があるかを、担当者の意見を聞いて検討します。やむを得ない理由があるときは、会議の代わりに担当者への照会でもよいとされています。
福祉用具貸与を計画に入れているとき（第22号）: 必要に応じて随時、会議を開き、継続して借りる必要があるかを確かめます。

会議の記録は、標準様式の第4表「サービス担当者会議の要点」に残ります。見方は届いたケアプランの見方で説明しています。

家族が伝えておくこと

厚生労働省の標準様式の記載要領によると、モニタリングで把握する内容には、利用者や家族の意向・満足度、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性が含まれます（第5表「居宅介護支援経過」）。これに合わせて、家族は次のような点を訪問の前にまとめておくと、面接で話しやすくなります。以下は確認の例で、法令上の義務ではありません。

利用中のサービスについて、親の様子が変わったこと（食事、睡眠、転倒、物忘れなど）と、その時期。
サービスの回数や時間が、今の暮らしに合っているか。
サービス事業者に伝えたいこと、事業者間の連絡で気になったこと。
家族の側の事情の変化（仕事、住まい、介護にあてられる時間）。
入院、退院、通院の予定。

面接は利用者本人に対して行うものです。家族が同席できない場合は、電話やメールで事前に伝えておく方法があります。

モニタリングのあとに確かめること

月に1回の記録が行われているかや、記録の内容は、ケアマネジャーに尋ねられます。
状態が変わって計画を変えたいときは、ケアマネジャーに計画の変更を相談します。認定の区分が合わないと感じるときは、区分変更の申請も選べます。
ケアマネジャー自体を変えたいときは、ケアマネジャーを変えたいときで手順を確認します。

居宅介護支援の仕組みと費用は居宅介護支援、認定結果が出る前の計画は暫定ケアプランで確認できます。

未確認のまま扱っている事項

お使いの事業所が、実際にどの曜日・時間帯に訪問するか、事前連絡の方法は確認していません。
月1回の面接を行わなかった場合の報酬上の扱いは確認していません。
要支援の人の介護予防支援のモニタリングの頻度は確認していません。
市町村が独自に定める運用は確認していません。

よくある質問

Q. ケアマネジャーは、どのくらいの頻度で自宅に来ますか。

運営基準は、居宅サービス計画の実施状況の把握（モニタリング）に当たり、特段の事情のない限り、少なくとも1か月に1回、利用者に面接し、面接は利用者の居宅を訪問して行うと定めています。結果の記録も少なくとも1か月に1回行います。

Q. 訪問が2か月に1回になることはありますか。

利用者の同意を文書で得ていること、サービス担当者会議等で主治の医師・担当者などの合意を得ていること（心身の状況が安定していること、利用者がテレビ電話装置等で意思疎通できること、テレビ電話装置等では把握できない情報を担当者から提供してもらうこと）の条件をすべて満たし、少なくとも2か月に1回は居宅を訪問する場合に限り、訪問しない月はテレビ電話装置等での面接が認められています。

Q. サービス担当者会議には、家族も出られますか。

運営基準は、サービス担当者会議を「利用者及びその家族の参加を基本としつつ」開くものとしています。テレビ電話装置等で行う場合に利用者や家族が参加するときは、その利用者等の同意が必要です。

Q. ケアマネジャーのやり方に不満があるときは、どうすればよいですか。

まず担当のケアマネジャーに伝えます。解消しないときは、事業所の変更や窓口への相談があります。手順はケアマネジャーを変えたいときと介護サービスへの苦情・相談の窓口で確認できます。

公式根拠

確認日: 2026年10月15日。個別の事業所の評価・ケアマネジャーの紹介は行いません。実際の対応は、担当のケアマネジャーと、お住まいの市区町村・地域包括支援センターでご確認ください。

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